新京報快訊(記者 吳為)5月28日，記者從北京市醫(yī)療保障局獲悉，北京市日前印發(fā)相關(guān)文件，舉報欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，每起案件可對舉報人給予最高不超過10萬元的獎勵。

按查實(shí)金額給予獎勵

5月28日北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則(試行)》明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報，一經(jīng)查實(shí)將根據(jù)查實(shí)金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

《細(xì)則》明確，以查實(shí)金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個人,對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位造成醫(yī)?；饟p失的舉報，查實(shí)金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實(shí)金額2%給予獎勵;查實(shí)金額50萬元以上的，按照查實(shí)金額4%給予獎勵。

對參保個人造成醫(yī)?；饟p失的舉報，按照查實(shí)金額10%給予獎勵。其中，查實(shí)金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上再增加500元。

舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

多名舉報人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

界定五類欺詐騙保行為

《細(xì)則》明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：.誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī);無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù);偽造醫(yī)療文書或票據(jù);串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材、物品等;分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點(diǎn)零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù);轉(zhuǎn)賣已報銷的藥品;定點(diǎn)零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，逃避醫(yī)療保障繳費(fèi)義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇; 參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥,串換藥品、診療項(xiàng)目;用本人社?？樗碎_取藥品或診療項(xiàng)目;將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī);倒買倒賣已報銷的藥品、診療項(xiàng)目等;虛假就醫(yī)、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用;醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

《細(xì)則》明確，舉報人舉報內(nèi)容涉及以上這幾類行為的，經(jīng)查實(shí)后，同時符合造成醫(yī)保基金損失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失、舉報人提供的主要事實(shí)或證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的可獲得獎勵。

明確獎勵發(fā)放領(lǐng)取程序

《細(xì)則》明確，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報后15個工作日做出是否符合受理范圍的決定。對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報事項(xiàng),應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。特別重大案件，經(jīng)批準(zhǔn)后,可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。

《細(xì)則》明確，舉報事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)辦結(jié)后，醫(yī)保部門對符合條件并愿意得到舉報獎勵的舉報人發(fā)放獎勵金，并書面通知舉報人。舉報人接到獎勵通知之日起三個月內(nèi)，辦理確認(rèn)手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，逾期未辦理的，視為自動放棄。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報電話或采取登陸網(wǎng)站、信函等渠道進(jìn)行舉報。

2018年11月29日后接到的舉報事項(xiàng)，目前相關(guān)部門正在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和核實(shí)，對于符合條件的舉報人將予以獎勵。

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的救命錢，欺詐騙保行為嚴(yán)重?fù)p害群眾利益，市醫(yī)保局將履行法定職責(zé)，扛起監(jiān)管大旗，在鼓勵社會各界舉報的同時，今年將持續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢，全面加大欺詐騙保行為的震懾力度，一是開展專項(xiàng)治理工作，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。二是健全長效機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理，建立積分考核制度，推動智能監(jiān)控和監(jiān)管方式創(chuàng)新。三是加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)和欺詐騙保典型案例的宣傳和曝光力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。

新京報記者 吳為 見習(xí)編輯 丁天

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